Госпитализация - главная ››
Статьи ›› Системы здравоохранения: время перемен. Россия. Часть2.
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 . . .
. . .
24
Подготовку узких специалистов тоже нормирует государство, и требования к последипломному обучению по каждой специальности устанавливает Министерство здравоохранения. В 1991 г. в ней произошли преобразования - была введена программа трехлетней подготовки врачей общей практики и семейных врачей. Но и здесь, как и в базовом медицинском образова
Россия
Системы здравоохранения: время перемен
53
нии, федеральное руководство одобрило основное содержание программы и определило требования к качеству подготовки, и теперь за выполнением этих нормативов следить должны местные отделы здравоохранения.
Нормативы
Безусловно, ранее существовавший жесткий центральный надзор за соблюдением нормативов ослаб. Но сказать, что именно из-за этого появились межрегиональные различия или ухудшилось материально-техническое и физическое состояние медицинских учреждений, нельзя, поскольку в этом прежде всего виновен недостаток средств. Тем не менее ослабление центрального контроля за соблюдением нормативов отнюдь не помогает региональному руководству обеспечивать медицинскую помощь. Все чаще больницы, поликлиники и комитеты здравоохранения в самых бедных районах полностью поглощены борьбой за выживание и позволяют требованиям снижаться, тогда как в более обеспеченных районах они реагируют на потребности от случая к случаю, не строя планов на будущее. О введении новых нормирующих органов речи нет. Скорее, бытует надежда на улучшение ситуации в стране, что позволит существующим органам и страховым фондам полноценнее выполнять свои задачи.
Управление
Федеральная и региональная власти
На общегосударственном уровне низкая эффективность современного управления здравоохранением обусловлена слабостью Министерства здравоохранения. Взгляды Министерства финансов на очередность задач и методы их решения часто отличаются от таковых Министерства здравоохранения, и последствия этого противоречивы. Так, Министерство финансов указывает Министерству здравоохранения, сколько средств имеется на медицинское обслуживание и как их следует распределить, причем обязывает выплачивать оклады сотрудникам федеральных медицинских учреждений из бюджета. В то же время из-за крайне скудного финансирования в этих учреждениях число больных сократилось, а качество лечения упало. Но за эти последствия Министерство финансов не отвечает и продолжает призывать медицинских работников работать в таких учреждениях (36).
Не лучше положение и у Министерства экономики, которое планирует вложение средств. Выделить ли средства на тот или иной план, когда и в каком объеме, решает все то же Министерство финансов, мало советуясь с министерствами здравоохранения и экономики (36).
Кроме того, Министерство финансов участвует в обеспечении программы государственных гарантий и программ финансирования, вступая таким образом в сферу интересов Министерства здравоохранения, Министерства экономики и Федерального фонда ОМС. Используя собственные подходы к управлению государственными средствами, Министерство финансов не дает Министерству здравоохранения вводить свои методы повышения экономической эффективности использования средств. Министерство финан
Россия
54 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
сов, выделяя бюджетные средства, стремится сохранить действующие медицинские учреждения, несмотря на уровень и объем оказываемой ими помощи. Таким образом, оно подрывает принципы финансирования по объемуи качеству медицинского обслуживания и мешает развиваться должным образом отношениям в системе ОМС.
Взаимоотношения Министерства здравоохранения и Федерального фонда ОМС, напротив, улучшаются и развиваются, несмотря на то что законодательство весьма смутно разделяет их обязанности. Федеральный фонд ОМС взял на себя множество задач Министерства здравоохранения (в частности, контроль за качеством, нормирование медицинского обслуживания, развитие информационных технологий, определение основного набора медицинских услуг). Но сегодня руководящие принципы фактически устанавливает Министерство здравоохранения, а Федеральный фонд ОМС вместе с ним внедряет их в жизнь.
Для воздействия на субъекты Российской Федерации в распоряжении Министерства здравоохранения имеются следующие средства:
- право устанавливать требования к диагностике и лечению, оборудованию медицинских учреждений, обеспечению расходными материалами, медицинской техникой и лекарственными средствами, объему медицинских услуг;
- бюджетные средства на содержание федеральных медицинских учреждений;
- федеральные целевые медицинские программы;
- средства информации;
- подготовка кадров.
Перечисленных средств явно мало для того, чтобы Министерство здравоохранения смогло осуществить свои намерения по преобразованию медицинского обслуживания в России. Как отмечалось в предыдущих разделах, Министерство здравоохранения, хотя и может устанавливать требования, обеспечить их выполнение оно не способно, поскольку за их соблюдением следят региональные власти. Почти во всех сферах деятельности (за исключением санитарно-эпидемиологической службы, которая сохранила прежнюю вертикальную структуру управления) Министерство здравоохранения свою власть устанавливать не способно. Методы управления, которыми оно пользуется, включают всероссийские совещания с руководителями здравоохранения и фондов ОМС, на которых согласуют принципы действия; договоры о совместных действиях; трехсторонние соглашения между Министерством здравоохранения, Федеральным фондом ОМС и региональным руководством1, заслушивание глав региональных органов управления здравоохранением на заседаниях Коллегии Министерства здравоохранения, определение районов для экспериментов по введению тех или иных реформ.
Власть Министерства здравоохранения ослабла не только из-за децентрализации, но и от внутреннего несовершенства, которое еще сильнее ограни-
Таким образом, в частности, было достигнуто соглашение о программе государственных гарантий, которая подробно обсуждается в разделе «Набор медицинских услуг».
Россия
Системы здравоохранения: время перемен
55
чивает его способности влиять на региональное руководство. Система управления министерства отражает, что оно в первую очередь занято сиюминутными задачами, а не общими и долгосрочными целями. Тогда как для решения ближайших задач имеется развитая (правда, централизованная и бюрократическая) система, для долгосрочного управления действенных подходов не существует. Министерство здравоохранения сосредоточено на оказании помощи субъектам Российской Федерации в чрезвычайных ситуациях, а вот помочь им в структурных преобразованиях не может. Более того, структура Министерства здравоохранения никоим образом не дает представления о степени важности того или иного первоочередного мероприятия в программе реформ. В частности, в нем нет отдельных подразделений, отвечающих за развитие первичного медицинского обслуживания, или больниц, или внедрения современных технологий. Не существует ни отдела долговременного планирования, ни отдела по работе с руководством регионов. Более того, действующие отделы мало занимаются реформами, отдавая большую часть своего времени сиюминутным задачам или, скажем, планированию и финансированию федеральных медицинских учреждений, а вот на то, чтобы разобраться с запросами из регионов, времени им не хватает(36).
Судя по опросу сотрудников региональных и местных органов управления здравоохранения о роли Министерства здравоохранения, вернуться к старым центральным методам управления не хочет никто (36). Децентрализация дала руководителям здравоохранения массу преимуществ, в частности, они теперь больше знают о нуждах местного населения, лучше освоились в принятии решений. Местные руководители ждут, чтобы Министерство здравоохранения: 1) помогало перераспределять медицинское оборудование - из районов, где потребность в нем мала, в те, где оно крайне необходимо; 2) распространяло сведения о ценах производителей на лекарственные средства; 3) разрабатывало правила и требования в определенных сферах (в частности, минимальный объем медицинского обслуживания для определенных групп населения) и руководства по лечению; 4) проводило федеральные целевые программы. Пока не все эти задачи министерство действительно выполняет.
Региональные и местные органы управления здравоохранением не сетуют на слабость Министерства здравоохранения в вопросах долговременного планирования развития данной области. Они вообще не рассматривают министерство в качестве органа, ответственного за будущее здравоохранения.
В 2000 г. Министерство здравоохранения попыталось вернуть централизованное управление своей сферой и восстановить свои права. С этой целью оно косвенно попыталось установить вертикальную схему управления, подписав с субъектами Российской Федерации соглашение о распределении обязанностей («трехсторонние соглашения», подробнее см. раздел «Набор медицинских услуг»). Но поскольку в его руках имелась лишь незначительная часть средств на здравоохранение (около 5%1), а навыков управления и
Подробности в разделе «Финансирование здравоохранения и затраты на него».
Россия
56 Европейская обсерватория по системам здравоохранения
руководства ему не хватило, эта задача для него оказалась непосильной. Многие субъекты Российской Федерации, особенно экономически более крепкие, накопив опыт и знания в области управления средствами, разработали четкие представления о том, чего они хотят, и стали мыслить в масштабах собственной политики здравоохранения. Возникли противоречия - Министерство здравоохранения было склонно вернуться к централизованному управлению, а региональные власти, воспользовавшись независимостью, разработали собственные средства управления и не захотели уступить свои позиции министерству. В разных регионах эти противоречия выражены более или менее сильно, и более слабые все еще зависят от руководящих распоряжений Министерства здравоохранения.
Организационная структура региональных органов управления здравоохранения имеет массу недостатков. В частности, их структура чаще основана на привычных схемах, чем на необходимости осуществления общих задач. Так, часто отсутствуют крайне необходимые отделы (в том числе те, что занимались бы долговременным планированием, информационными технологиями, разработкой требований к диагностике и лечению). Связанные по роду деятельности отделы нередко подчиняются разным руководителям, тогда как те, что занимаются абсолютно несочетаемыми задачами, имеют общее руководство. Каждый субъект Российской Федерации имеет право организовывать управление здравоохранением по своему усмотрению, и структура их отделов и комитетов здравоохранения различна.
Отношения между региональным руководством здравоохранением и территориальными фондами ОМС (равно как и страховыми компаниями) изначально были натянутыми. Очень часто местные руководители считали, что эти новые организации вторгаются в их привычную сферу влияния, и не поддерживали создания территориальных фондов ОМС
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .24