Госпитализация - главная ›› Статьи ›› Системы здравоохранения: время перемен. Россия. Часть2.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .24 

Подготовку узких специалистов тоже нормирует государство, и требова­ния к последипломному обучению по каждой специальности устанавливает Министерство здравоохранения. В 1991 г. в ней произошли преобразова­ния - была введена программа трехлетней подготовки врачей общей прак­тики и семейных врачей. Но и здесь, как и в базовом медицинском образова­

Россия

Системы здравоохранения: время перемен

53

нии, федеральное руководство одобрило основное содержание программы и определило требования к качеству подготовки, и теперь за выполнением этих нормативов следить должны местные отделы здравоохранения.

Нормативы

Безусловно, ранее существовавший жесткий центральный надзор за соблю­дением нормативов ослаб. Но сказать, что именно из-за этого появились межрегиональные различия или ухудшилось материально-техническое и физическое состояние медицинских учреждений, нельзя, поскольку в этом прежде всего виновен недостаток средств. Тем не менее ослабление цен­трального контроля за соблюдением нормативов отнюдь не помогает регио­нальному руководству обеспечивать медицинскую помощь. Все чаще боль­ницы, поликлиники и комитеты здравоохранения в самых бедных районах полностью поглощены борьбой за выживание и позволяют требованиям снижаться, тогда как в более обеспеченных районах они реагируют на по­требности от случая к случаю, не строя планов на будущее. О введении но­вых нормирующих органов речи нет. Скорее, бытует надежда на улучшение ситуации в стране, что позволит существующим органам и страховым фон­дам полноценнее выполнять свои задачи.

Управление

Федеральная и региональная власти

На общегосударственном уровне низкая эффективность современного управления здравоохранением обусловлена слабостью Министерства здра­воохранения. Взгляды Министерства финансов на очередность задач и ме­тоды их решения часто отличаются от таковых Министерства здравоохране­ния, и последствия этого противоречивы. Так, Министерство финансов ука­зывает Министерству здравоохранения, сколько средств имеется на меди­цинское обслуживание и как их следует распределить, причем обязывает выплачивать оклады сотрудникам федеральных медицинских учреждений из бюджета. В то же время из-за крайне скудного финансирования в этих уч­реждениях число больных сократилось, а качество лечения упало. Но за эти последствия Министерство финансов не отвечает и продолжает призывать медицинских работников работать в таких учреждениях (36).

Не лучше положение и у Министерства экономики, которое планирует вложение средств. Выделить ли средства на тот или иной план, когда и в ка­ком объеме, решает все то же Министерство финансов, мало советуясь с ми­нистерствами здравоохранения и экономики (36).

Кроме того, Министерство финансов участвует в обеспечении програм­мы государственных гарантий и программ финансирования, вступая таким образом в сферу интересов Министерства здравоохранения, Министерства экономики и Федерального фонда ОМС. Используя собственные подходы к управлению государственными средствами, Министерство финансов не да­ет Министерству здравоохранения вводить свои методы повышения эконо­мической эффективности использования средств. Министерство финан­

Россия

54 Европейская обсерватория по системам здравоохранения

сов, выделяя бюджетные средства, стремится сохранить действующие меди­цинские учреждения, несмотря на уровень и объем оказываемой ими помо­щи. Таким образом, оно подрывает принципы финансирования по объемуи качеству медицинского обслуживания и мешает развиваться должным об­разом отношениям в системе ОМС.

Взаимоотношения Министерства здравоохранения и Федерального фон­да ОМС, напротив, улучшаются и развиваются, несмотря на то что законо­дательство весьма смутно разделяет их обязанности. Федеральный фонд ОМС взял на себя множество задач Министерства здравоохранения (в част­ности, контроль за качеством, нормирование медицинского обслуживания, развитие информационных технологий, определение основного набора ме­дицинских услуг). Но сегодня руководящие принципы фактически устанав­ливает Министерство здравоохранения, а Федеральный фонд ОМС вместе с ним внедряет их в жизнь.

Для воздействия на субъекты Российской Федерации в распоряжении Министерства здравоохранения имеются следующие средства:

• право устанавливать требования к диагностике и лечению, оборудованию медицинских учреждений, обеспечению расходными материалами, ме­дицинской техникой и лекарственными средствами, объему медицин­ских услуг;
• бюджетные средства на содержание федеральных медицинских учрежде­ний;
• федеральные целевые медицинские программы;
• средства информации;
• подготовка кадров.

Перечисленных средств явно мало для того, чтобы Министерство здраво­охранения смогло осуществить свои намерения по преобразованию меди­цинского обслуживания в России. Как отмечалось в предыдущих разделах, Министерство здравоохранения, хотя и может устанавливать требования, обеспечить их выполнение оно не способно, поскольку за их соблюдением следят региональные власти. Почти во всех сферах деятельности (за исклю­чением санитарно-эпидемиологической службы, которая сохранила преж­нюю вертикальную структуру управления) Министерство здравоохранения свою власть устанавливать не способно. Методы управления, которыми оно пользуется, включают всероссийские совещания с руководителями здраво­охранения и фондов ОМС, на которых согласуют принципы действия; дого­воры о совместных действиях; трехсторонние соглашения между Мини­стерством здравоохранения, Федеральным фондом ОМС и региональным руководством¹, заслушивание глав региональных органов управления здра­воохранением на заседаниях Коллегии Министерства здравоохранения, оп­ределение районов для экспериментов по введению тех или иных реформ.

Власть Министерства здравоохранения ослабла не только из-за децентра­лизации, но и от внутреннего несовершенства, которое еще сильнее ограни-

Таким образом, в частности, было достигнуто соглашение о программе государственных га­рантий, которая подробно обсуждается в разделе «Набор медицинских услуг».

Россия

Системы здравоохранения: время перемен

55

чивает его способности влиять на региональное руководство. Система управ­ления министерства отражает, что оно в первую очередь занято сиюминут­ными задачами, а не общими и долгосрочными целями. Тогда как для реше­ния ближайших задач имеется развитая (правда, централизованная и бюро­кратическая) система, для долгосрочного управления действенных подхо­дов не существует. Министерство здравоохранения сосредоточено на оказа­нии помощи субъектам Российской Федерации в чрезвычайных ситуациях, а вот помочь им в структурных преобразованиях не может. Более того, структура Министерства здравоохранения никоим образом не дает пред­ставления о степени важности того или иного первоочередного мероприя­тия в программе реформ. В частности, в нем нет отдельных подразделений, отвечающих за развитие первичного медицинского обслуживания, или боль­ниц, или внедрения современных технологий. Не существует ни отдела дол­говременного планирования, ни отдела по работе с руководством регионов. Более того, действующие отделы мало занимаются реформами, отдавая боль­шую часть своего времени сиюминутным задачам или, скажем, планирова­нию и финансированию федеральных медицинских учреждений, а вот на то, чтобы разобраться с запросами из регионов, времени им не хватает(36).

Судя по опросу сотрудников региональных и местных органов управле­ния здравоохранения о роли Министерства здравоохранения, вернуться к старым центральным методам управления не хочет никто (36). Децентрали­зация дала руководителям здравоохранения массу преимуществ, в частно­сти, они теперь больше знают о нуждах местного населения, лучше освои­лись в принятии решений. Местные руководители ждут, чтобы Министер­ство здравоохранения: 1) помогало перераспределять медицинское обору­дование - из районов, где потребность в нем мала, в те, где оно крайне необ­ходимо; 2) распространяло сведения о ценах производителей на лекарствен­ные средства; 3) разрабатывало правила и требования в определенных сфе­рах (в частности, минимальный объем медицинского обслуживания для оп­ределенных групп населения) и руководства по лечению; 4) проводило фе­деральные целевые программы. Пока не все эти задачи министерство дейст­вительно выполняет.

Региональные и местные органы управления здравоохранением не сету­ют на слабость Министерства здравоохранения в вопросах долговременного планирования развития данной области. Они вообще не рассматривают ми­нистерство в качестве органа, ответственного за будущее здравоохранения.

В 2000 г. Министерство здравоохранения попыталось вернуть централи­зованное управление своей сферой и восстановить свои права. С этой целью оно косвенно попыталось установить вертикальную схему управления, под­писав с субъектами Российской Федерации соглашение о распределении обязанностей («трехсторонние соглашения», подробнее см. раздел «Набор медицинских услуг»). Но поскольку в его руках имелась лишь незначитель­ная часть средств на здравоохранение (около 5%¹), а навыков управления и

Подробности в разделе «Финансирование здравоохранения и затраты на него».

Россия

56 Европейская обсерватория по системам здравоохранения

руководства ему не хватило, эта задача для него оказалась непосильной. Многие субъекты Российской Федерации, особенно экономически более крепкие, накопив опыт и знания в области управления средствами, разрабо­тали четкие представления о том, чего они хотят, и стали мыслить в масшта­бах собственной политики здравоохранения. Возникли противоречия - Министерство здравоохранения было склонно вернуться к централизован­ному управлению, а региональные власти, воспользовавшись независимо­стью, разработали собственные средства управления и не захотели уступить свои позиции министерству. В разных регионах эти противоречия выраже­ны более или менее сильно, и более слабые все еще зависят от руководящих распоряжений Министерства здравоохранения.

Организационная структура региональных органов управления здраво­охранения имеет массу недостатков. В частности, их структура чаще основа­на на привычных схемах, чем на необходимости осуществления общих за­дач. Так, часто отсутствуют крайне необходимые отделы (в том числе те, что занимались бы долговременным планированием, информационными тех­нологиями, разработкой требований к диагностике и лечению). Связанные по роду деятельности отделы нередко подчиняются разным руководителям, тогда как те, что занимаются абсолютно несочетаемыми задачами, имеют общее руководство. Каждый субъект Российской Федерации имеет право организовывать управление здравоохранением по своему усмотрению, и структура их отделов и комитетов здравоохранения различна.

Отношения между региональным руководством здравоохранением и тер­риториальными фондами ОМС (равно как и страховыми компаниями) из­начально были натянутыми. Очень часто местные руководители считали, что эти новые организации вторгаются в их привычную сферу влияния, и не поддерживали создания территориальных фондов ОМС

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .24 

---